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Cronaca

Il direttore dell’ospedale delle Apuane: “Siamo stati un focolaio paragonabile a quelli lombardi”

sabato, 16 maggio 2020, 13:05

di vinicia tesconi

E’ una storia che va raccontata perché non tutti hanno capito la portata dell’emergenza sanitaria ed umana che è stata vissuta dalla provincia di Massa Carrara e la capacità di affrontarla e contenerla dell’ospedale Delle Apuane e degli altri presidi sanitari dislocati sul territorio provinciale. A raccontarla alla Gazzetta di Massa Carrara è stato Giuliano Biselli, direttore  del presidio ospedaliero delle Apuane.

“Per ripercorrere  brevemente la storia degli ultimi due mesi bisogna ritornare al 3 di marzo quando abbiamo avuto il primo caso positivo all’ospedale di Pontremoli: si trattava di un  paziente ricoverato che aveva una sintomatologia comune,  tosse e febbre, che al tampone è risultato positivo. Non aveva alcun riscontro epidemiologico cioè non era stato in Cina o a Codogno e questo fatto ci ha  subito messo in allarme perché se non si trovano riscontri epidemiologici significa che siamo di fronte a un possibile focolaio. Abbiamo subito chiuso l’ospedale di Pontremoli agli accessi esterni e messo in quarantena tutti i pazienti e tutto il personale sanitario secondo le regole  del protocollo vigente. Dopo circa quattro giorni si è ripetuta la stessa cosa per due casi di contagio nell’ospedale di Fivizzano e anche in questo caso l’ospedale è stato chiuso.  La decisione di chiudere immediatamente i presidi di Pontremoli e Fivizzano  e di mettere in quarantena malati e personale sanitario si è rivelata positiva perché ci ha permesso  di poter riaprire in tempi brevi i due ospedali  della Lunigiana dopo essere stati sanificati e di farli diventare ospedali no covid nei quali convogliare i pazienti selezionati provenienti dal Delle Apuane nel periodo più difficile della crisi epidemica.

Dopo i primi casi la situazione è precipitata…

 Sì, nel giro di pochi giorni la Lunigiana  è esplosa confermando la nostra intuizione iniziale e cioè che il virus, in quella zona, stava circolando liberamente. La Lunigiana ha scambi di lavoro continui con il parmense che era già diventato sede di un focolaio  e durante le festività natalizie è stata meta, come di consueto, di turisti provenienti da Milano e da Bergamo.

Quindi il contagio era già partito prima del famoso paziente uno di Codogno…

Il virus circolava in Lunigiana già da gennaio  e infatti si sono formati dei focolai multipli:  Pontremoli Mulazzo, Fivizzano.

Avevate valutato la possibilità che l’epidemia di coronavirus potesse arrivare anche in Italia e quindi anche nella provincia di Massa Carrara, quando il contagio sembrava essere circoscritto solo alla Cina?

Da tempo avevamo messo in atto un piano per affrontare questa emergenza. Già all’inizio di febbraio abbiamo cominciato a valutare quanto  gli effetti della globalizzazione avrebbero favorito il diffondersi del virus e quindi abbiamo messo in campo tutte le nostre conoscenze per preparare piani adatti ad affrontare il dilagare dell’epidemia nel nostro territorio.

Come avete riorganizzato l’ospedale in vista della possibile epidemia?

Il Delle Apuane è  una struttura nuova, tecnologicamente molto avanzata, molto flessibile ed in grado di rispondere a  eventi di questo tipo. E’ stato abbastanza facile predisporre un piano di intervento sia nelle terapie intensive,  che sono state il nucleo più colpito dall’epidemia,  sia nella degenza. Verso l’8 di marzo è cominciato il delirio: gradualmente da 14 letti di intensiva siamo arrivati a 40.  Abbiamo occupato tutta la terapia intensiva, tutta la sub intensiva arrivando a trenta letti tutti dedicati al covid e poi abbiamo attivato la recovery room all’interno del blocco operatorio,  che è una struttura già predisposta per accogliere pazienti di intensiva con altri quattro posti letto. Ancora abbiamo predisposto sei sale operatorie  per i ricoveri. Per fortuna non abbiamo dovuto usare  tutti i posti letto creati ma in intensiva  ci siamo fermati a 37 tra covid e non covid.

Quali sono i numeri di questa epidemia nell’ospedale apuano?

 Abbiamo ricoverato in intensiva 150 pazienti, di cui 119 erano covid. Abbiamo ricoverato oltre 440 persone contagiate con un  picco di 160 ricoverati contemporaneamente. In tutte le varie fasi di questa epidemia abbiamo attivato il percorso intensivo e parallelamente  abbiamo amplificato tutti i letti. Naturalmente la chirurgia elettiva,  cioè quella  programmata sia di de surgery, sia ordinaria,  è stata sospesa e questo ha consentito di avere subito a disposizione tutto il piano della chirurgia che ha 120 posti letto ed è stato dedicato completamente al covid e precovid, con un piccolo reparto in ingresso per i pazienti che avevano una sintomatologia  indcativa di covid  e  che erano in attesa della risposta del tampone. Sono stati presi i dieci letti  del reparto malattie infettive.  In fase acuta abbiamo preso anche un pezzo della medicina:  50 letti di cui sono stati occupati solo una ventina. L’ospedale era già pronto anche all’espansione che per fortuna non c’è stata. Avevamo predisposto anche l’attivazione di una parte vuota,  il  de service,  con 10 posti letto, dotata di impiantistica per diventare un altro reparto di intensiva.  L’ospedale è stato completamente tradformato nell’arco di una decina di giorni. Il reparto di medicina si è ristretto e la poca parte di attività chirurugica rimasta, cioè quella di emergenza che è sempre stata assicurata,  si è svolta dentro l’area medica l’ospedale. Ovviamente  abbiamo trasferito le urgenze stabilizzate in altri presidi come il San Camillo,  Pontremoli e Fivizzano. Gli ospedali periferici sono stati utilissimi  per il trasferimento dei pazienti no covid e per il proseguo dell’attività  chirurgia oncologica non massiva che  non si è mai fermata. La chirurgia  non avrebbe potuto continuare come era prima perché portanto la terapia intensiva  a 40 posti abbiamo dovuto requisire tutti gli anestesisti e gli infermieri specializzati.

Perché è stato necessario creare nuovi posti letto e in intensiva nel Monoblocco di Carrara e nell’ex ospedale di Massa?

Di fronte a un’ epidemia di questo tipo la regione ha cercato di mettere in atto qualcosa per evitare di  arrivare al punto di non sapere più dove mettere i maleati . L’esempio di Bergamo è stato molto significativo.

Quindi il Delle Apuane non è arrivato al collasso…

No, non siamo arrivati al collasso,  ma ci siamo andati molto vicino.

Quali osservazioni avete potuto trarre dall’andamento dell’epidemia che avete trattato direttamente?

Il virus accede all’organismo attraverso cavità nasali, vocali   e congiuntivali molto ricche di ricettori per il virus. E’ un  rinovirus, quindi ha particolare tropismo per l’apparato polmonare, ma attacca  anche tutto il resto dell’organismo  dal  cuore, ai reni, al fegato. E un virus sistemico. Ha una peculiarità che noi abbiamo notato : in quarta, quinta, sesta giornata dal ricovero, i  pazienti che avevano una polmonite bilaterale ma che ventilavano e saturavano abbastanza bene, improvvisamente andavano incontro a desaturazione e dovevano essere immediatamente intubati.  La clinica e l’anatomopatologia  hanno confermato le origini del fenomeno che è dovuto alla reazione dell’organismo all’attacco del virus che l’organismo che provoca una cascata delle citochine. In pratica, proprio il sistema immunitario, reagendo in modo esuberante  con gli anticorpi dà origine  a dei microtrombi, determinando un notevole rapido aggravamento della patologia.

Quali terapie avete usato?

Le terapie  che sono state  sempre sintomatiche:  sono stati usati tutti i farmaci possibili, dagli antivirali ad alcuni tipi di  antibiotico,  all’eparina.  Abbiamo utilizzato qualunque tipo di cura è stata discussa dalla comunità scientifica e siamo arrivati  anche all’utilizzo della  plasmaterapia che ormai  è in fase avanzata di attivazione. Ovviamente adesso non ci sono i pazienti fruitori  ideali della cura col plasma, cioè quelli più gravi. Abbiamo attivato un’unità  di crisi apposita che ha studiato quali sono i pazienti adatti alla plasmaterapia e al momento stiamo raccogliendo donazioni di plasma  da congelare e usare quando ce ne sarà bisogno.

Il Delle Apuane  ha quindi risposto benissimo all’emergenza coronavirus…

Questo ospedale è stato all’avanguardia grazie alla sua tecnologia  e alla sua flessibilità.  E’ stato costruito in maniera tale da poter negativizzare o positivizzare tutte le stanze. Un sistema che permette di rendere alternativamente gli ambienti o  isolati rispetto all’entrata di agenti patogeni dall’esterno, la positivizzazione che si usa per gli immunodepressi  o isolati rispetto all’uscita di agenti patogeni dall’interno, la negativizzazione che si usa per le malattie infettive. In questo caso la pressione di tutte le stanze è stata resa negativa per impedire al virus di diffondersi nel resto dell’ospedale.

Come si trasmette il covid 19?

Non si diffonde per via aerea, cioè non sta nell’aria né è trasportato dai moti convettivi, come ad esempio il batterio della tubercolosi. Il covid si trasmette per contatto droplet  cioè  attraverso le goccioline di saliva che sono il  suo vettore. Per cui il covid non può muoversi liberamente ma  è condizionato dal mezzo che lo trasporta.  Le goccioline di saliva che ognuno emette quando parla o respira si depositano nello spazio di un metro e mezzo da ogni persona, da questo è derivata la necessità di distanziamento sociale e dell’uso delle mascherine, che impediscono al droplet di diffondersi  in emissione.  Ma il droplet si deposita sulle superfici e può venire in contatto con le mani che, a loro volta, se portata agli occhi, al naso o alla bocca, possono veicolare il contagio.

Quanto è importante l’uso dei guanti?

Lo è molto di più il lavare spesso le mani prima di toccare ogni superficie e prima di toccare occhi, naso e bocca.  Le vie respiratorie sono facile da gestire e   da proteggere perché basta mettere la mascherina giusta e dare le giuste informazioni  alle persone ma non è sufficiente per evitare il contagio perché se si tocca  una superficie poi si tocca la mascherina o gli occhi  può avvenire il contagio. E’ fondamentale ricordare che con le mani ci tocchiamo il viso centinaia di volte al giorno e  anche tocchiamo ogni cosa,  per cui il rischio è li. Il guanto dà a volte una protezione falsa perché tocca anche lui  le superfici e non è sanificabile come  lo sono le mani nude.  Le mani si possono lavare sempre invece il guanto con il gel non si sanifica.  In ospedale, nelle aree comuni abbiamo vietato l’uso del guanto perché le persone devono lavarsi le mani e con le mani pulitie possono toccare cose pulite senza lasciare tracce di droplet.

Come la situazione attuale?

Da due settimane siamo in de-escalation e  stiamo gradualmente tornando alla normalità: la medicina ha ripreso tutto il suo terzo piano, la chirurgia è tornata nella sua sede originaria. La subintensiva è tornata no covid   e  la cardiologia  è tornata nella sede utic.  Ad oggi abbiamo un’area intensiva covid con otto pazienti  e altri otto posti intensivi per no covid. Questo grazie all’intuizione di chi ha progettato l’ospedale che ha creato  nella zona della cardiologia un’area  telemetrata  cioè con un desk che concentra i monitoraggi di tutti i pazienti, che, durante l’emergenza, ci  ha consentito  di non perdere l’ attività cardiologica trasferita in un’altra parte dell’ospedale. Stiamo tornando alla normalità ma  con un occhio al domani. Abbiamo lasciato settori ancora liberi.

In quale modo avete coordinato tutti gli spostamenti dei reparti?

Grazie a un’unità di crisi composta dalla   maggior parte dei direttori  di unità operativa  complessa dell’ospedale ed anche da altre figure professionali che hanno contribuito a farla diventare la vera forza dell’ospedale. Dal 3 marzo ci siamo riuniti  tutti i giorni, anche tre volte al giorno, per monitorare, valutare il da farsi,  controllare lo sviluppo di ogni situazione  e dare forza e motivazione a tutto il personale. Devo dire che qui ci sono stati professionisti eccezionali tra medici, infermieri ,oss e personale di pulizia, che non hanno avuto alcun problema a trasfersi dai loro reparti al reparto covid. Sono arrivati anche gli specialisti ambulatoriali dalla diabetologia  e dall’oncologia di Carrara e si sono  formati gruppi all’interno dei reparti collegati all’unità  di crisi.

Ci sono stati contagi tra il personale sanitario?

Abbiamo fatto i test sierologici a tutto il personale e abbiamo trovato qualche caso di positività, ma per lo più tra quelli che lavorano negli uffici e non a contatto coi pazienti covid. Possiamo dire che il personale interno è stato protetto ed  ha lavorato con protezioni adeguate. E questo è un dato confortante.

Perché la provincia di Massa Carrara è stata, in percentuale la più colpita di tutta la Toscana?

Perché qui c’è stato un focolaio epidemico che nelle altre città toscane  non c’è stato.  I primi  60 casi erano tutti della Lunigiana ed erano  tutti gravissimi. Il focolaio di epidemia della Lunigiana in alcuni momenti è stato devastante. Siamo paragonabili a zone martoriate come Bergamo. Il primario del reparto di terapia  intensiva, dottor Alberto Baratta  ha detto che siamo arrivati al 25 per cento di decessi  dei pazienti ricoverati in intensiva.  La nostra provincia è stata proprio al centro della battaglia mentre le altre città della toscana hanno visto solo i bagliori da lontano e forse non si sono rese conto della gravità della situazione che stavamo vivendo qui.

Il coronavirus ha risvegliato le coscienze nei riguardi del valore del lavoro di medici e di operatori sanitari. Che riscontri avete avuto di questo sentimento?

A Delle Apuane ci siamo sentiti veramente coccolati e coperti di affetto e sostegno  da parte della gente che ci ha dato forza per andare avanti. Ci è arrivato di tutto : acqua minerale, pizze, focacce, pasti cucinati appositamente per noi.  Chiunque ha potuto donare qualcosa lo ha fatto e queste testimonianze di supporto ci hanno colpito moltissimo.

Quali sono le priorità dell’ospedale in questa fase?

L’epidemia  ha avuto anche un altro risvolto negativo:  le patologie croniche invalidanti oncologiche o cardio respiratorie hanno smesso di arrivare in ospedale.  Qualcuno, anche in condizioni gravi,  ha tergiversato  per paura di venire in ospedale e rischiare di contagiarsi.  In questa fase di de- escalation dobbiamo riprendere in mano la patologia importante perché è una patologia diffusa che ha sofferto in questa crisi.  Dobbiamo cominciare a pensare che dobbiamo convivere col virus : dobbiamo mettere in campo  delle procedure idonee a salvaguardare personale e pazienti ma dobbiamo necessariamente riaprire le porte alle cura a patologie  che, altrimenti, saranno molto più devastanti del coronvirus. Dobbiamo ricominciare a fare gli screening , le endoscopie  le visite cardiologiche e pneumologiche. Dobbiamo riprendere in mano quei pazienti che  potremmo perdere per aggravamento di patologie cronico degenerative che  devono essere seguite e monitorate nel tempo.

Che cosa state facendo per questo obiettivo?

Stiamo cercando di riattivare la macchina dell’ospedale: soprattutto l’attività della  chirurgia elettiva, i servizi importanti come endoscopia e broncoscopia. Dall’esperienza si deve imparare, per cui stiamo cercando di rimodulare il nostro disegno di sanità.  Bisogna delocalizzare il più possibile le prestazioni che si possono fare al di fuori dell’ospedale,  perché l’ospedale potrebbe essere di nuovo colpito da un’emergenza. Dobbiamo imparare  e capire che le  prestazioni alla cronicità e alle persone  devono essere sempre erogate anche in altre sedi. Abbiamo i distretti e il centro polispecialistico ed è  lì che dobbiamo implementare un’attività di primo livello. Abbiamo un gruppo di lavoro che anche in ottemperanza  alle molte ordinanze che si sono susseguite prevede proprio la delocalizzaione delle attività che si possono fare fuori. Ridisegnarci in questo concetto,  sicuramente ci consentirà di convivere con questo virus . Da noi tutti i pazienti che arrivano sono sottoposti a tampone. Ma il tampone è un test che misura la viremia presente in quel preciso momento e può dare risultati diversi a seconda della fase di incubazione in cui si trova il soggetto.   Il nostro impegno sarà quello  di mettere in atto procedure di sicurezza del personale che deve trattare  tutti i casi come se fossero positivi, rimodulare i dpi da usare col personale, rimodellare il nostro modello di cura,  il nostro modello di fare il giro nei reparti, il nostro modello di rivedere  le persone.

Qual è l’aspetto che più ha lasciato il segno  dell’esperienza dell’epidemia vissuta dall’ospedale?

Il punto cruciale  è stata l’assoluta solitudine  dei pazienti,  e spesso anche la loro morte in solitudine. Ovviamente  le visite sono state  vietate ma, specialmente per gli anziani che non avevano familiarità coi cellullari, si è trattato di un dramma molto grande che ha profondamente colpito il personale sanitario.  Abbiamo messo in piedi un sistema di ascolto con  la psicologia ospedaliera che si è prodigata  reclutando anche personale sanitario che per vari motivi aveva interrotto le sue attività  quotidiane. Questo  personale ha consultato quotidianamente le cartelle cliniche dei ricoverati per dare ai parenti  informazioni via telefono. Abbiamo avuto degli i-pad per mettere in contatto i pazienti più collaborativi con i loro cari . Questo è stato un aspetto umano molto toccante perché quelli che poi purtroppo sono deceduti sono stati subito sigillati nelle casse senza che i famigliari potessero rivederli. Anche per questo aspetto si può dire che è stata una guerra perché molte persone sene sono andate come i dispersi della guerra senza aver rivisto i propri cari.  Questo è un  aspetto che  deve essere  migliorato. Abbiamo fatto una prova con  un’equipe dell’universita di Pisa che ha sperimentato l’uso di un robottino che veniva pilotato con l’ipad e andava dai malati. Assistere a questo dramma umano per medici e infermieri è stato traumatico.


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